[별지 제56호서식]	(앞쪽)
년 월 건설근로자 고용보험관리지원금 신청서	처리기간
10 일
사업장	① 사 업 장 관 리 번 호
② 명 칭
③ 대 표 자
④ 고용관리책임자
⑤ 소 재 지	(전화번호: )
신 청 내 용	일용근로자 신고 실적	구 분	( ) 월	( )월	( )월
⑥ 신고인원	( ) 명	( ) 명	( ) 명
⑦ 지원금신청액	( ) 원	( ) 원	( ) 원
전자카드 활용 신고 실적	⑧ 신고인원	( ) 명	( ) 명	( ) 명
⑨ 지원금 신청액	( ) 원	( ) 원	( ) 원
⑩ 지원금 신청총액	( ) 원
⑪ 계 좌 번 호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」제32조 및 같은 법 시행규칙 제55조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방노동청(지청)장 귀하
구비서류 1. 「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 사업주임을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 건설고용보험카드 사용에 필요한 리더기 등 장비의 구입비용을 증명할 수 있는 서류 1부(구입한 자만 해당합니다)	수수료
없음
※ 표시란은 적지 아니합니다.
※ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
※ 처리	① 일용근로자 신고실적	명	지원금액	원
② 전자카드 활용 신고실적	명	지원금액	원
③ 지 급 결 정 액	원
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
					◀ 작성요령 ▶
1. ①란은 사업장관리번호를 적습니다(원수급인ㆍ하수급인 여부와 관계 없습니다). 2. ②란은 상호 또는 법인 명칭을 적습니다. 3. ③란은 대표자 성명을 적습니다. 4. ④란은 고용관리책임자 성명을 적습니다. 5. ⑤란은 주된 사무소의 소재지 및 그 전화번호를 적습니다. 6. ⑥란은 해당 월에 소속 건설현장에서 근로하고, 다음 달 15일까지 고용보험 피보험자격(근로내용)을 신고한 일용근로자의 연인원수를 적되, 모든 건설현장의 연인원수를 합산합니다. 7. ⑦란은 ⑥란에 적은 연인원수에 대하여 노동부장관이 고시한 금액을 적습니다. 8. ⑧란은 해당 월에 소속 건설현장에서 근로하고, 다음 달 15일까지 건설고용보험카드를 활용하여 고용보험 피보험자격(근로내용)을 신고한 일용근로자의 연인원수를 적되, 모든 건설현장의 연인원수를 합산합니다. 9. ⑨란은 ⑧란에 적은 연인원수에 대하여 노동부장관이 고시한 금액을 적습니다. 10. ⑩란은 ⑦란과 ⑨란에 적은 금액을 모두 합산한 금액을 적습니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							지방노동관서
	신 청							▶	접 수
	▲								(고용지원센터)
									▼
									검 토
									(고용지원센터)
									▼
						지급			결 재
									(청장ㆍ지청장)